均衡医疗资源进展明显 实现分级诊疗仍待合力——试点地区推进“医联体”调查
新华社记者陈钢 王莹
西安(CNFIN.COM / XINHUA08.COM)--建立分级诊疗体系，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治”，是深化医改的“牛鼻子”。记者最近在北京、陕西、辽宁等地调研发现，雨后春笋般兴起的“医联体”，以优质资源下沉提升基层服务能力，以患者分流抑制大医院扩张，使医疗资源“头重脚轻、两极分化”出现扭转势头。与此同时，今后5年基本建立分级诊疗制度，还需要强化全科医生培养，增强政策协同，全面提升基层医疗卫生服务能力。
――社区卫生服务机构分享优质资源，双向转诊、急慢分治渐露雏形
“大型医院人满为患、社区卫生机构门庭冷落”，这一“倒金字塔”医疗服务结构正在发生可喜变化。在北京、西安、沈阳等大中城市，“上下联动”的“医联体”基本实现全覆盖，“小病在社区、大病进医院、康复回基层”的就医格局正显露雏形。
西安市卫计委主任刘顺智说，截至今年7月，西安城六区450万人口实现“医联体”全覆盖，双向转诊量逐月上升。西安市民杨先生上半年突发脑出血，在西安市第一医院住院治疗21天后，下转到南院门社区卫生服务中心做后续康复治疗。既腾出了大医院床位，个人也节省了康复费用，一举两得。
“医联体”使群众得到“就近、低廉、优质”的医疗服务。沈阳市沈河区风雨坛社区卫生服务中心主任廉洁说:“今年3月成立'医联体’后，省人民医院妇科、神经内、内分泌、康复、循环5个科室专家定期到社区出诊，已使1000多人受益。”
北京市卫计委主任方来英介绍，两年来北京已成立38个区域医联体，三级诊疗体系服务量正从“倒金塔”转向“哑铃型”。由14家医疗机构组成的“朝阳医院医疗联盟”，累计实现下转住院患者2796人次，上转住院患者197人次，朝阳医院门诊患者增幅降低，平均住院日缩短。
大医院无序扩张势头得到抑制，出现“瘦体强身”苗头。陕西省卫计委主任戴征社说，一年来陕西没有一家大医院申报扩建项目。今年以来，宝鸡、延安一些三级医院出现了二、三百张床位的持续空余。随着分级诊疗推进，多年来大医院“虹吸”医疗资源、盲目无序扩张的势头得到了抑制。
――“医联体”助力分级诊疗有待“政策合力”
基层干部认为，落实分级诊疗，需要基于家庭医生制度的社区医疗卫生服务体系、基于分级管理的医保支付体系、基于层级分工明确的医疗服务体系。“医联体”助力分级诊疗，需要相关配套政策形成合力。
一是解决基层药品种类不足。大医院药品上千种，基层仅有数百种，成为分级诊疗“卡脖子”难题。西安市卫计委主任刘顺智说，分级诊疗将使庞大的多发病、慢性病群体留在基层诊治，基层药品供应格局应适时扩容。为此，今年以来西安市全面完成了区县医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室基本药物的配送、目录增补以及30%、20%非基本药物的补充工作，基本满足患者用药需求。
二是医保政策杠杆作用须有效发挥。省级职工、市级职工、行业职工、城镇居民、新农合……基层干部表示，目前医保制度面临“碎片化”，引导分级诊疗还须增强合力。陕西省卫计委主任戴征社说，为促进分级诊疗，医保付费政策可以完善“大医院限总额、基层按单病种支付”的方式，还可以探索在“医联体”内一体化统筹考虑。
三是提高基层机构人才吸引力。基层卫生机构“招不来人才、留不住骨干”，是分级诊疗最大短板。北京三级医院人员平均年工资18万元左右，社区卫生服务人员却只有7万元左右，全市应配备5.1万社区卫生服务人员，目前有1.9万人的缺口。北京卫计委主任方来英说:“除了提高工资待遇，还应在职称晋升、专业认同、社会地位等方面为基层卫生服务人员创造更好环境。”
――坚持正确导向加快分级诊疗
记者调研发现，作为迈向分级诊疗的阶段性举措，“医联体”重在调整就医秩序而非促进医疗卫生转型，短期内促进优质医疗资源下沉的同时，也容易使“过度逐利”等问题延续。为此需要规范引导，让分级诊疗在健康轨道推进。
首先，应坚持政府主导，防范三级医院借“医联体”扩大市场“跑马圈地”。
基层卫生部门表示，大医院参与“医联体”热，虽有利益驱动，但客观上强了基层、惠了百姓，积极作用不容置疑；同时也需要防止“医联体”形成市场割据。比如，目前各医联体内部双向转诊路径清晰，但跨区域、跨“医联体”转诊则难实现。
北京市卫计委主任方来英表示，组建“医联体”必须超越具体医疗机构利益，通过政府主导确保公共利益导向。为此，北京市特别强调区县政府责任，目前组建的38个“医联体”，以各区县为界，对辖区内居民全覆盖，避免个别医院以壮大资源、扩大市场为目标随意组合。
其次，坚持“预防为主、防治结合”导向，防范基层卫生服务机构“重临床诊疗、轻公共卫生”。
得益于三级医院帮扶带来的技术提升和“人气”，目前一些社区卫生服务机构活力增强值得肯定，但“医院化”倾向值得警惕。基层卫生部门认为，我国各级医疗机构功能定位不清晰、同质化竞争原本严重。推行分级诊疗过程中，基层卫生服务机构一方面需要提高能力，另一方面也要防止“专科化”倾向，陷入“重临床诊疗、轻公共卫生”误区，进一步加剧各级医院同质化竞争。
辽宁省人民医院院长白希壮说，落实分级诊疗应突出医疗服务的分工与协作，使预防、治疗、康复、护理等形成有机整体。强化基层卫生服务机构职能，需要以培养全科医生为基础，坚持预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”。
